El punto de vista que presentamos en este artículo da por supuesto que la psicopatología es posible porque el hombre es un animal clasificador y que el cambio ocurre cuando una persona ha de resolver paradojas planteadas en los términos de su sistema de clasificación. El hecho de que podamos clasificar el mundo como real o irreal permite plantear problemas en términos de la naturaleza de la realidad, como hacen los maestros Zen. Igualmente, cuando clasificamos las relaciones en dominantes, humillantes, voluntarias o involuntarias, etc., quedamos envueltos en los problemas de clasificación fundamentales para los síntomas psiquiátricos.
Quien intenta eludir el sufrimiento, divide el mundo en sufrimiento y no sufrimiento y hace así ambos conceptos inseparables, porque en su clasificación la existencia del uno depende de la existencia del otro. Suponer la existencia de la bondad es crear simultáneamente la maldad.
En un nivel más complejo la creación de una clase plantea problemas sobre la relación de la clase con sus elementos. Lo que es elemento de una clase a un nivel puede ser el nombre de esta clase, o de otra, a un meta-nivel. Así vemos, por ejemplo, que una cosa buena puede ser hecha por una causa mala, con lo que nuestro sistema de clasificación de lo bueno y lo malo empieza a tambalearse. El problema de la clasificación se hace especialmente confuso en el campo de la comunicación interpersonal. Cada mensaje que se intercambia clasifica algún otro mensaje y es a su vez clasificado por él, de modo que puede surgir la paradoja siempre que un elemento de una clase califica también la clase. Cuando una persona dice «estoy mintiendo», ¿dice la verdad? Su afirmación es un elemento de una clase de mentiras, pero también define la clase de forma que, si miente, dice la verdad.
Cuando estas paradojas de clasificación aparecen en el trato de las personas entre sí, se hace manifiesto el dilema humano. La mujer que decide no ser dominante queda atrapada en un problema de clasificación. Cuanto más se esfuerza en manifestarse desamparada para situarse en la clase de los seres no dominantes, tanto más domina con su conducta a los otros forzándoles a cuidar de ella. Lo mismo sucede en el caso inverso, cuando un hombre decide que no es suficientemente dominante y emprende entonces la tarea de dominar a los demás, encontrándose a sí mismo dependiente de la colaboración de éstos, que han de dejarse dominar. Siempre que una persona ofrece a otra una clase de conducta que es incongruente con otra clase de conducta que la califica, se plantea una paradoja; el dirigente que insiste en que todo el mundo ha de ser igual, impone la igualdad y plantea así una paradoja a quien intenta equipararse a él.
Las extraordinarias dificultades con que se encuentran los hombres cuando intentan comunicarse entre ellos giran alrededor del hecho de que cada mensaje comunicado clasifica y es clasificado por otro mensaje que a su vez clasifica los otros dos y así una y otra vez formando un círculo interminable. Cuando estos niveles de mensaje son incongruentes entre sí, la confusión y el conflicto en la relación son inevitables. Ciertos aspectos de la vida humana son más susceptibles a los problemas de clasificación y ellos son el objeto principal de la psicoterapia. Así como la preocupación del discípulo Zen respecto a los problemas de la realidad es contestada mediante paradojas acerca de la naturaleza de ésta, también los aspectos de la clasificación más importantes para la psicopatología conducen a paradojas planteadas por los psicoterapeutas.
Relaciones voluntarias y obligadas
La psicoterapia, con ciertas excepciones, es calificada inicialmente como una relación voluntaria, al igual que la relación sujeto-hipnotizador y maestro-discípulo en el Zen. Se advierte al paciente que es él mismo quien acude voluntariamente en busca de ayuda y que el éxito del tratamiento dependerá de su disposición a colaborar y continuar la relación a pesar de todas las dificultades que puedan surgir. Dentro de este contexto de relación voluntaria, el psicoterapeuta indica empero que la relación es obligada insistiendo en que el paciente ha de acudir puntualmente a las horas acordadas y definiendo sus intentos de finalizar el tratamiento como resistencias al cambio. El paciente se halla, desde su propio punto de vista, ante una definición paradójica de la relación, que es obligada en un contexto de voluntariedad.
Los tipos de psicoterapia que no son voluntarios plantean una situación inversa. Cierta clase de pacientes, particularmente los sicóticos, son llevados a veces a la consulta psicoterápica en contra de su voluntad, con lo que se califica la relación de obligada. No obstante, es corriente que el psicoterapeuta dé a entender que, si fuerza al paciente a acudir a las entrevistas es sólo porque, aunque no puede admitirlo, desea realmente tratarse. Dentro de este ambiente de obligatoriedad define, pues, la relación como voluntaria, aunque sólo lo sea inconscientemente.
En algún momento, durante el curso de la psicoterapia, el terapeuta pone a prueba este hecho indicando al paciente que, en realidad, no tiene que acudir a las entrevistas si no desea hacerlo. El paciente acepta con frecuencia esta maniobra y continúa la relación con el terapeuta, que sigue oponiéndose, a pesar del ambiente de voluntariedad, a que falte a las entrevistas o interrumpa el tratamiento. En otras ocasiones el paciente se niega a continuar y entonces entra en acción la fuerza para volverlo a llevar al tratamiento hasta el momento en que el terapeuta vuelve a repetir la prueba. De cualquier forma que se defina inicialmente el contexto de la relación, encierra siempre una definición opuesta. Este hecho conserva una importancia nuclear en el tratamiento, ya que el paciente es continuamente encarado con él a través de toda su duración. La resolución de este problema es el final del tratamiento.
En el otro extremo de la relación el paciente duda siempre si el psicoterapeuta le visita voluntariamente o porque le pagan. Generalmente el psicoterapeuta define la relación como una de las más íntimas en la vida humana, por lo que el paciente debe confiarle todo a quien está interesado en todos los detalles de su personalidad. Sin embargo, el psicoterapeuta da a entender simultáneamente que, cuando la entrevista termina, no tiene ningún interés en ver al paciente fuera del consultorio. El interés y la preocupación del psicoterapeuta se presentan en un contexto en el que no se desea compartir ningún otro aspecto de la vida social del enfermo.
Al paciente le es difícil discernir el interés o desinterés del psicoterapeuta y, por lo tanto, la naturaleza voluntaria u obligada de la relación.
Cuando se desea descifrar por qué una persona se preocupa de si su relación es voluntaria u obligada, lo mejor es explorar su historia familiar. Un problema de importancia, especialmente para los enfermos psiquiátricos, es si las personas que se relacionan con ellos lo hacen por propio deseo o porque se sienten obligadas a hacerlo. El ser humano puede estar sumido en una atmósfera de incertidumbre desde la infancia hasta la edad adulta. ¿Deseaban o no sus padres que naciera? ¿Continúan cuidándole por cariño o por obligación? Aquí tienen su origen los problemas de dependencia, las amenazas de abandono y los temores de separación. En casos acentuados el niño llega a poner a prueba la definición de relación escapándose u originando dificultades para ver si sus padres le quieren realmente. Con frecuencia estas acciones confunden más que aclaran la situación. También los padres pueden preguntarse si su hijo vive con ellos de buen grado o por que no le queda otro remedio mientras no tenga edad suficiente para ganarse la vida por su cuenta. En ciertos tipos de familias, como las que tienen un hijo esquizofrénico, parece existir una excesiva preocupación acerca de las compañías que el niño escoge fuera de casa. Los padres se oponen a tales compañías, pero si el niño obedece y se queda en casa no se sienten tranquilos porque temen que lo haga solamente a causa de su insistencia. Por lo tanto el resultado es muchas veces que animan al niño a que busque amigos fuera de casa y luego se oponen a ello cuando lo hace.
El mismo problema sigue existiendo cuando una persona ya madura abandona su familia.
¿Continúa el cónyuge relacionándose con ella voluntariamente o sólo por costumbre, por temor a las sanciones legales o por el bien de los hijos? El conflicto provocado por esta incertidumbre, particularmente si el cónyuge define simultáneamente la relación como voluntaria y obligada, puede conducir a conflictos matrimoniales y, por último, a la relación con un psicoterapeuta que tendrá por núcleo este tema.
Culpa y disculpa
Quien es culpado de algo puede aceptar su culpa o negarla y también, si no se le culpa, puede agradecerlo o declararse él mismo culpable. En psicoterapia el paciente se encuentra con una relación en la que no se le culpa ni se le disculpa, pero que contiene ambos mensajes a la vez.
En general el psicoterapeuta trata al paciente como si éste no pudiera comportarse de otra forma. Se le supone movido por fuerzas fuera de su control y provocado, por pensamientos y fantasías de las que es inconsciente. Por mucho que se haga sufrir a sí mismo y a los demás, no es culpable de ello. Pero, al propio tiempo, el contexto de la psicoterapia se basa en la premisa de que el paciente puede remediar esta situación, pues de lo contrario no necesitaría tratamiento. Mientras da a entender al paciente que no puede arreglar sus problemas él solo, el psicoterapeuta dice cosas tales como: «Me pregunto por qué haría usted tal cosa en ese preciso momento», «Este asunto debe tener gran repercusión emocional en usted para llegar a provocarle tal reacción» o «Veamos si nos es posible comprender mejor por qué ha hecho usted tal cosa». A la vez que absuelve al paciente de toda culpa, el psicoterapeuta atiende especialmente a la participación de aquél en la provocación de sus propios conflictos. Este doble nivel se ve claramente en la forma en que los psicoterapeutas manejan la resistencia del paciente; la resistencia es un fenómeno involuntario, pero se espera que el paciente sepa vencerlo.
También la disposición del paciente a culpar a los demás es aceptada de forma paradójica. Sus padres, por ejemplo, son responsables de lo que ocurre por su trato equivocado con él, pero en cambio no tienen ninguna culpa porque no podían obrar de otro modo, pues estaban movidos por fuerzas que escapaban a su control. En la psicoterapia familiar la culpa y la disculpa de los padres se hace más manifiesta. Es característico que el psicoterapeuta diga a los padres del niño con conflictos que no han de sentirse culpables de las dificultades de éste, pero también que, si cambian de comportamiento, tales dificultades desaparecerán.
El dominio mediante la renuncia del dominio
El paciente que consulta sus problemas con un psicoterapeuta desea confiarse a un experto que pueda y quiera ayudarle. Pero su problema fundamental suele consistir precisamente en la forma en que trata a las personas que intentan ayudarle. El encuentro con el psicoterapeuta es distinto porque éste es un experto que se hace cargo de la situación pasando la responsabilidad al paciente. El psicoterapeuta asume la actitud de un experto pero se desentiende de la labor de aconsejar y pone en manos del paciente la iniciativa de lo que haya de acontecer.
Cuando uno es dirigido abiertamente por otra persona, es posible manejar a ésta, pero si no es dirigido en absoluto el problema del control no se plantea. Mas si alguien limita la conducta de otro dando a entender a la vez que no la hace, surge una situación paradójica. Cuando el hipnotizador le dice a un sujeto: «Sólo puedo hipnotizarle siguiendo sus propias indicaciones, puesto que es usted quien realmente se hipnotiza» y procede luego a dirigir al sujeto, éste se encuentra ante una situación imposible y responde modificando su conducta y sus sensaciones subjetivas. Esta norma de dirigir y negar a la vez la dirección es típica de la psicoterapia. El paciente no puede seguir las instrucciones ni negarse a hacerlo si se le enfrenta con ambos mensajes simultáneamente. Los métodos que ha usado hasta entonces para provocar la dirección por parte de otros u oponerse a ella no le sirven ya ante esta paradoja terapéutica.
Tal paradoja es todavía más clara en el tratamiento no directivo, especialmente en el momento en que el paciente intenta controlar al terapeuta con sus medios habituales, o sea la conducta sintomática. El psicoterapeuta puede usar una de las dos tácticas siguientes o ambas: estimular al paciente para que lleve la iniciativa de lo que acontezca y diga cuanto piense (lo que equivale a animarle a continuar comportándose como habitualmente) o sugerirle que el síntoma no es lo importante y que hay que ocuparse de lo que hay detrás de él. Si el paciente continúa insistiendo en los síntomas, el psicoterapeuta se muestra permisivo. Tanto en el tratamiento directivo como en el no directivo, los intentos del paciente para controlar al terapeuta mediante su conducta sintomática son aceptados de tal forma que no pueden proseguir. El paciente, cuando se le permite controlar al terapeuta o se le anima a ello, se siente dirigido por el terapeuta que le ordena que le dirija y tiene que abandonar este tipo de conducta.
El paciente que intenta usar la mejoría o el empeoramiento para obtener el control del psicoterapeuta se encuentra con que éste le indica que el origen del cambio está en su propio interior y no en la relación con él. La definición de este cambio como espontáneo se presenta empero en un contexto en el que se da por supuesto que es el terapeuta quien provoca el cambio y que para ello le paga el paciente.
Es en este terreno donde el genio de Sigmund Freud se hace más patente. Habiendo de tratar a pacientes típicamente psiquiátricos, tenía forzosamente que encontrarse con personas que se resisten a ser dirigidas o influidas. En su método recalcó la importancia de influir lo menos posible en el paciente, evitando el dar consejos o instrucciones y el entrometerse en la conducta y pensamientos espontáneos de aquél. Sin embargo, intentando influir sobre el paciente lo menos posible en el contexto de una relación cuyo único propósito era conseguir tal influencia, Freud proponía la paradoja básica del método psicoterapéutico.
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