El control de la relación (Segunda Parte)

Un artículo clásico de Jay Haley

Primera parte

 

Los distintos tipos de tratamiento propuestos por diversos autores se basan en alguna teoría implícita o explícita de la psicopatología humana y de los procesos que permiten conseguir modificaciones personales. Los terapeutas que consideren los síntomas como producto del condicionamiento buscarán métodos terapéuticos basados en el descondicionamiento y los que los crean consecuencia de la represión de ideas encaminarán sus métodos terapéuticos a la concienciación de las mismas. Si los síntomas son vistos como un modo de tratar a otras personas, el terapeuta se entregará a la tarea de hallar métodos que eviten el uso de estos modos sintomáticos y estimulen en el paciente el desarrollo de otras formas de establecer y tratar sus relaciones.

Es posible argumentar que los varios métodos de psicoterapia, incluyendo el psicoanálisis, tienen en común un tipo particular de interacción entre terapeuta y paciente y que es esta interacción, más que la conciencia o la falta de conciencia por parte del paciente, la que produce el cambio terapéutico. Para presentar este punto de vista es necesario describir a los pacientes que sufren síntomas específicos desde el ángulo de las implicaciones interpersonales y no en términos relativos al paciente solo (es decir, en términos de defensas contra ideas reprimidas o de condicionamientos).

Ilustraremos este distinto punto de vista examinando un caso clásico de abluciones compulsivas. Una mujer acudió en busca de tratamiento porque se sentía forzada a lavarse las manos muchas veces al día y a ducharse compulsivamente. Aunque sentía el deseo de lavarse las manos en cualquier momento, éste era particularmente irresistible cuando tocaba algún tóxico, incluyendo el amoníaco de uso casero. Desde el punto de vista intrapsíquico, sus abluciones rituales podían considerarse como una defensa contra varios tipos de ideas, entre ellas impulsos asesinos hacia su marido, sus hijos y ella misma. Sus explicaciones y asociaciones apoyaban estas interpretaciones e indicaban que su obsesión estaba relacionada con la escena primaria, por la forma en que hablaba de haber dormido de pequeña en el dormitorio de sus padres. Si se escribiera su historia clínica desde el punto de vista clásico, se la describiría en términos de su pasado, sus fantasías, sus sentimientos de culpa, etc., y, de mencionar a su marido, no sería más que de paso para decir que se sentía comprensiblemente desgraciado con las obsesiones de su mujer. No es probable que el terapeuta tomara en consideración los problemas intrapsíquicos del marido.

No obstante, en este caso concreto se introdujo al marido en el tratamiento y el examen del contexto interpersonal de la compulsión de la mujer reveló una intensa y amarga lucha entre los dos alrededor de este tema. La pareja era de origen alemán, había emigrado recientemente a los Estados Unidos y el marido insistía en mantener una conducta tiránica en todos los detalles de sus vidas. Exigía que las cosas se hicieran a su modo y esperaba de su esposa una obediencia mecánica y rápida, mas se encontraba desarmado ante el ritual obsesivo de ésta, alrededor del cual se establecía una lucha constante y agotadora. Le prohibía con regularidad y benevolencia que se lavara las manos y la vigilaba para asegurarse de que no lo hacía; contaba el número de veces que se duchaba y le racionaba el jabón. Cuando se despedía de ella en el umbral de la casa no olvidaba nunca hacerle una advertencia sobre este tema y hasta le indicaba que, si de verdad le quería, debía abandonar tal hábito. De esta forma, cuando la mujer estaba enfadada con él, podía expresar su enojo lavándose las manos.

Aunque ella estaba resentida de la tiranía del marido, era incapaz de oponérsele; pero sí podía lavarse las manos repetidamente alegando que era una compulsión involuntaria. En realidad este síntoma le permitía negarse a hacer casi todo lo que su marido le pedía; si éste quería salir de paseo, no podía ser porque temía “tocar algún veneno; si insistía en que la casa estuviera limpia, no podía complacerlo porque estaba ocupada en lavarse las manos; a él le gustaba que lavara los platos bien y en seguida, pero ella no podía hacerlo porque en cuanto metía las manos en la fregadera tenía que ir a lavárselas, etc. Aunque el marido insistía en que él era el amo en su casa y las cosas habían de hacerse a su gusto (naturalmente, era la mujer quien lo mantenía), se veía impotente ante un simple lavado de manos.

Una forma de enfocar este problema sería dejar a un lado el aspecto interpersonal del síntoma, como mera ganancia secundaria, y limitar el tratamiento a conseguir que la enferma concienciara sus ideas reprimidas. Tal enfoque supone la creencia de que la compulsión se desvanecería cuando la mujer descubriera la génesis de su síntoma y que, cuando se lavara menos las manos, el marido se sentiría más feliz con ella. Son varias las dificultades que ofrece este punto de vista, relativamente ingenuo. Por una parte, la mujer puede obtener durante el tratamiento alguna comprensión de lo que hay detrás del síntoma, pero también ha de sentir intensamente que la relación con el terapeuta tiene por objeto liberarla de su compulsión, con todas las implicaciones que ello lleva consigo. El terapeuta puede insistir en que su labor consiste en descubrir las ideas que oculta el síntoma y que no es su intento evitar que la enferma se lave las manos, pero en el contexto de la relación figura como premisa que su objetivo es ayudar a la enferma a que resuelva este problema. Se plantea abiertamente si la mejoría será producida por la concienciación de las ideas reprimidas por parte de la enferma o por el hecho de que ésta no puede dominar al terapeuta por medio de su síntoma, como hacía con su marido y con otras personas, puesto que aquél renuncia a oponerse directamente a la compulsión.

Otro aspecto poco claro del enfoque intrapsíquico es la suposición de que el marido será más feliz cuando la enferma mejore. Abunda el material demostrativo de que, cuando un paciente mejora, su compañero o compañera se perturba emocionalmente y se comporta de forma que niega la mejoría. Al síntoma se le puede considerar no sólo como una forma en que el paciente trata a otra persona, sino también como parte de un acuerdo implícitamente elaborado en colaboración con ésta. En nuestro ejemplo, marido y mujer habían centrado su relación alrededor de la compulsión de ella y, en realidad, eran incapaces de pelearse por ningún otro tema. Además estaban implícitamente de acuerdo en que ella era la enferma y la responsable, por ello, de todo cuanto no iba bien en la familia. Aunque esta mujer alcanzara un cierto insight de sus conflictos internos, se encontraría entonces ante el problema de abandonar su estilo de vida y su forma de tratar al marido, si quería prescindir del síntoma. Éste puede considerarse también, sin duda, como un medio desesperado de relacionarse con el marido y, además, como una forma de protegerle evitándole encararse con sus propios problemas y las otras dificultades del matrimonio.

Desde el punto de vista que ofrecemos aquí, el aspecto crucial de un síntoma es la ventaja que proporciona al paciente en cuanto al control de lo que ha de suceder en la relación con el otro. El síntoma supone un considerable sufrimiento subjetivo, pero algunas personas prefieren este sufrimiento a vivir en un mundo de relaciones sociales sobre las que tienen escaso control. Un paciente cuya mujer era alcohólica dijo que quería mandar en su casa, pero que su esposa siempre ganaba emborrachándose. Ésta, que estaba presente en la entrevista, se indignó y protestó diciendo que con su hábito involuntario no ganaba sino sentirse desgraciada. Pero era claro que algo ganaba; en este caso el control casi completo de su relación con el marido, quien no podía ir a donde se le antojara por temor a que ella bebiera, no podía dejarla sola por miedo a que, borracha, hiciera alguna barbaridad y tampoco podía hacer proyecto alguno, viéndose obligado a dejarle a ella la iniciativa en todo. En otras palabras, ella lo tenía siempre en un puño con la simple amenaza de coger un vaso. Es posible que esta mujer se sintiera desgraciada y humillada e incluso que provocara a su marido para que le pegara, pero era ella quien provocaba estas situaciones y, por lo tanto, controlaba lo que había de suceder. Al mismo tiempo, el marido podía conseguir que ella bebiera en cualquier momento, ya fuera mostrándose intranquilo o prohibiéndole la bebida. Marido y mujer contribuyen a perpetuar el síntoma y satisfacen con él necesidades propias. No obstante, ambos tiene otras necesidades y, aun cuando el síntoma puede ser un compromiso mutuo, tiende también a ser inestable.. Empero, cuando la mujer acude a un terapeuta, se siente inmediatamente atemorizada por el mismo problema que tiene con el marido: hasta qué punto va a dejar que alguien controle la relación con ella.

Consideremos un ejemplo extremo del proceso inicial del tratamiento para ilustrar la lucha por el control que inevitablemente se establece. Supongamos que una señora telefonea a un psicoterapeuta y le pide hora; cuando éste la cita para el lunes, le pregunta si no es posible el martes, ya que el lunes teme no encontrarse bien todavía. El terapeuta accede a verla el martes a las 10 de la mañana y entonces la paciente solicita que sea por la tarde, puesto que por las mañanas está muy ocupada. Aquél la complace nuevamente, le da la dirección de su despacho y ella responde: «En realidad tengo tanto miedo de salir de casa que le agradecería mucho que fuera usted quien viniera».

Aunque este ejemplo es exagerado, sirve para ilustrar el proceso que se inicia más sutilmente al establecerse la relación entre terapeuta y paciente. La cuestión inmediata que surge entre uno y otro es: ¿quién ha de controlar el tipo de conducta que han de seguir? El paciente que maniobra para fijar el tiempo y el lugar también maniobrará para controlar lo que se diga al empezar la relación. Es precisamente la importancia que para la mujer tiene el controlar sus relaciones lo que la hace candidata a la psicoterapia. Podemos suponer que habrá sufrido muchas decepciones con la gente para tratar de fijar tan desesperadamente su conducta, pero es su insistencia en este tipo de control la que inevitablemente hace su relación desgraciada.

No es patológico el querer obtener el control de la relación —todos lo hacemos—, pero la persona que intenta ganarlo y niega a la vez que lo esté haciendo manifiesta una conducta sintomática. En toda relación que se estabiliza, como la de marido y mujer, los dos se ponen de acuerdo sobre quién ha de controlar determinadas zonas de la relación. Pueden convenir en que el trabajo del marido es cosa de él y que tiene derecho a mantener a la mujer alejada del mismo. Si fracasa o no gana lo suficiente, la mujer se siente autorizada a poner en duda la validez de este convenio y entonces pueden modificarlo o bien ratificarlo. Las relaciones difíciles son aquellas en que las dos personas no pueden definir mutuamente los diversos aspectos de las mismas. Cuando uno quiere el control de un aspecto, el otro también y, naturalmente, se encuentran. Este encuentro puede resolverse en una lucha abierta, en una actitud de sabotaje o en una resistencia pasiva, así como puede establecerse de forma cruda y manifiesta o infinitamente matizada y sutil.

No obstante, las relaciones difíciles no producen necesariamente síntomas psiquiátricos. La relación se hace patológica cuando una de las dos personas maniobra para limitar la conducta de la otra sin reconocerlo o pretendiendo que hace lo contrario. En este tipo de relación la mujer, por ejemplo, fuerza al marido a cuidarse de la casa de tal forma que niega a la vez que sea así. Para ello tendrá quizás oscuros ataques de vértigo, alergia al jabón o alguna dolencia que la obligue a descansar regularmente.

Cuando una persona fija la conducta de otra negando a la vez que lo hace, la relación empieza a adquirir características peculiares. Si, por ejemplo, una mujer requiere la presencia de su marido todas las noches porque sufre ataques de ansiedad cuando se queda sola, él no puede alegar que le está controlando, puesto que ella no le pide que se quede: es la ansiedad, y su conducta es involuntaria. Por la misma razón tampoco puede negarse a ser controlado. Cuando se ofrecen a una persona dos indicaciones incompatibles y que exigen una respuesta, puede responder dando a entender que no responde a indicación alguna. La denominación formal para designar esta secuencia comunicativa, tal como se describe aquí, es la de paradoja.

La idea de los tipos de comunicación paradójica procede de las paradojas de Russell en los sistemas de clasificación. El término paradoja se usa aquí para describir una indicación que califica conflictivamente a otra, ya sea simultáneamente o en un momento distinto. La paradoja no es necesariamente evidente cuando una persona ordena a otra que realice determinado acto, pero es manifiesta cuando esta persona da como orden el que no se sigan sus órdenes o indicaciones. Entonces no es posible obedecer la indicación ni desobedecerla. Esta paradoja se da porque una indicación es calificada por la otra en forma conflictiva. Cuando una indicación califica a otra, ambas pertenecen a distintos niveles de clasificación. En cambio, si dos indicaciones se hallan al mismo nivel de abstracción, como «hazlo» y «no lo hagas», se contradicen entre sí. No existe contradicción cuando los niveles son diferentes; la clase y el elemento que pertenece a ella no pueden contradecirse, sino tan sólo chocar paradójicamente. Por ejemplo, si alguien dice a otro «haz esto» y califica esta indicación añadiendo «no obedezcas mis órdenes», no hay contradicción, sino solamente un conflicto a niveles distintos. Igualmente, si dice «le pido a usted que me responda espontáneamente», plantea una paradoja, pues no es posible obedecer una orden espontáneamente. Este tipo de comunicación es corriente en las relaciones humanas y particularmente manifiesto en cierto tipo de ellas.

Denominaremos planteamiento de una paradoja a la secuencia comunicativa que se establece cuando una persona da órdenes conflictivas. La respuesta del receptor puede ser de diversos tipos: finalizar la relación, denunciar que se le coloca en una situación imposible o responder dando a entender que no responde a la otra persona. Esto es, responder con una comunicación paradójica. Esta última respuesta es típica del trance hipnótico, de la conducta sintomática y de los cambios espontáneos en psicoterapia. Cuando una persona responde a otra indicando que no quiere responderle, se establece una relación paradójica. Uno está dirigiendo al otro a la vez que le indica que no siga sus indicaciones y éste responde indicando que no responde en este lugar y en este momento. Si pensamos en que todo mensaje intercambiado entre dos personas tiene aspectos directivos, nos daremos cuenta de que la comunicación paradójica ha de ser común y la descripción de la conducta humana nunca puede ser sencilla.

Cuando dos personas intentan controlar el tipo de relación fijando cada una la conducta de la otra, se pone de manifiesto que siempre gana la que plantea situaciones paradójicas. La otra no puede definir la relación obedeciendo ni negándose a obedecer, ya que se le pide que haga ambas cosas simultáneamente.

Lo desafortunado de las relaciones paradójicas consiste en que la persona que plantea paradojas obtiene el control de una zona determinada de la conducta, pero al hacerlo así obliga a la otra a responder de forma similar y perpetúa la relación conflictiva. El marido que ha de quedarse todas las noches en casa acompañando a su mujer angustiada calificará su estarse en casa indicando que no lo hace por su gusto ni en respuesta a su mujer, sino que es la ansiedad de ésta la que le obliga a esta conducta involuntaria. La esposa no puede conseguir que admita que quiere quedarse ni tampoco lo contrario, como no puede estar segura de poseer el control sobre esta zona de la relación. No obtiene más que la respuesta que ella misma ofrece: una acción calificada por una indicación negativa en cuanto a la voluntariedad de la misma. Consiguientemente, en tanto que se comporte de forma sintomática, no tendrá la tranquilidad de saber si su marido escoge voluntariamente el quedarse en casa a hacerle compañía. Por ello no será capaz de tomar sobre sí la responsabilidad de pedirle que se quede para complacerla y continuará pidiéndole que lo haga para evitarle la ansiedad, con lo que se asegura la perpetuación del síntoma. Esta secuencia comunicativa, una vez iniciada, se hace patógena.

Puede decirse que la ganancia primaria de la conducta sintomática en una relación consiste en definir las reglas que la rigen. La frustración impuesta por la conducta sintomática radica en que no puede uno recibir ni alabanzas ni reproches por ser quien establece aquellas reglas. Si una persona es incapaz de pedir algo por sí misma y tiene que negar que está pidiendo, tampoco puede hacerse cargo de la responsabilidad de recibir; y es sabido que uno ha de hacerse cargo de su propia conducta en una relación si quiere que alguna vez se le agradezcan los resultados.

Puesto que toda persona que se comunica con otra impone reglas a la conducta de ésta, el intercambio entre terapeuta y paciente se centrará inevitablemente sobre quien ha de ser el que disponga tales reglas/Aunque en la psicoterapia participan muchos factores, tales como apoyo, estímulo a manifestarse, educación, etc., es importantísimo que el terapeuta sepa tratar satisfactoriamente la cuestión de si es él o el paciente quien ha de controlar el tipo de relación entre ellos. Ninguna forma de tratamiento puede evitar este problema, que ocupa un lugar central y cuya resolución es el origen del cambio terapéutico. Uno de nuestros propósitos es indicar que los cambios terapéuticos surgen del planteamiento de paradojas terapéuticas comunes a todos los métodos de psicoterapia.

El paciente perpetúa sus dificultades cuando consigue el control de la psicoterapia, puesto que continúa gobernando mediante métodos sintomáticos. Si se describe el tratamiento de curso favorable como un proceso en el que el terapeuta mantiene el control del tipo de relación con el paciente, se hace necesario tomar en consideración las tácticas que pueden usarse para conseguir el control de la relación con otra persona y, por lo tanto, influir sobre sus emociones y sensaciones somáticas.

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