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Un nuevo abordaje para la prevención de las recaídas
 Desclée de Brower, 2006 ISBN 9788433021038 400 páginas
Este libro presenta un innovador programa, de ocho sesiones de duración, que ha sido probado clínicamente para reforzar la recuperación de la depresión y prevenir la recaída. Escrito con un estilo muy sencillo y accesible, este volumen será interesante para todos los profesionales de la salud mental que deseen asegurar mejores resultados a largo plazo. Los investigadores, profesores y estudiantes de psicología clínica, psiquiatría, trajo social y disciplinas afines apreciarán sus repercusiones teóricas y el alcance de su amplitud.
Prefacio
Terapia cognitiva de la depresión basada en la consciencia plena conforma, según mi parecer, un libro germinal. Unifica, por vez primera, lo que comúnmente se consideran las prácticas y perspectivas de la meditación oriental (en concreto la meditación de la consciencia plena) con las prácticas y epistemologías psicológicas occidentales (en este caso la terapia cognitiva) en una síntesis novedosa y sólida. Esta flamante aproximación terapéutica fue desarrollada con el objetivo de aliviar el sufrimiento humano, especialmente el de índole emocional que aflige a las personas que padecen depresión. También fue planteado con el fin de ahondar en el conocimiento de la depresión, así como para mejorar su tratamiento. Sin embargo, las implicaciones de este trabajo exceden el campo de la depresión y aportan, potencialmente, nuevas y valiosas vías teóricas y terapéuticas dentro del rango de los trastornos afectivos.
Asimismo, constituye un volumen valiente en varios sentidos de la palabra. Primero porque los autores eligieron narrarlo –con gran humildad, honestidad y pasión– como la historia de su propio aprendizaje en la búsqueda, y posterior verificación, de un paradigma sumamente diferente a aquél en el que habían sido formados profesionalmente y en el cual eran reconocidos expertos. Se trata de un abordaje inusual en un texto científico, tal como los propios autores reconocen, y que yo considero, en este caso, admirable y totalmente apropiado para culminar
sus propósitos profesionales dado el asunto a tratar. El libro también es valiente (courageous) en su sentido etimológico (coeur en francés significa corazón). Finalmente se interesa por el potencial existente para la transformación personal (expresado tradicionalmente en un cambio en el corazón así como en la mente), tanto para los autores, en sus roles de investigadores y terapeutas/instructores, como para los pacientes. Tal transformación es fruto de la propia consciencia plena, producida al prestar atención a áreas altamente específicas de todo el ámbito, interno y externo, de las propias experiencias, incluyendo las emociones intensas.
Esto podría catalogarse como el camino hacia la personificación de la inteligencia emocional.
La consciencia plena se sitúa en el núcleo de las prácticas de meditación budistas, aunque su esencia es universal. Se relaciona con el refinamiento de nuestras capacidades para prestar atención, a través de una consciencia prolongada y penetrante, así como por el insight emergente que se encuentra más allá del pensamiento pero que puede expresarse mediante éste. Así, en este volumen, la propia práctica de la consciencia plena se presta a una bella síntesis con la terapia cognitiva.
En términos estrictos, la consciencia plena no es una técnica ni un método, aunque existen muchos y diferentes métodos y técnicas para su desarrollo. Quizás, es más apto describirla como un modo de ser, o de percibir, que implica literalmente “reconocer los propios sentidos”.
Ciertamente implica desarrollar y refinar un método, a través de una auto-observación sistemática, para lograr intimar en mayor medida con la propia experiencia. Esto incluye la suspensión voluntaria del impulso que experimentan los seres humanos a caracterizar, evaluar y juzgar.
De este modo surgen múltiples posibilidades para superar los trillados cauces de nuestros procesos de pensamiento y reacciones emotivas de naturaleza automática, altamente condicionada y, en gran medida, habitual.
Debido a la gran amplitud del campo de la experiencia en el que puede aplicarse la consciencia plena intencional (incluyendo las sensaciones, percepciones, impulsos, emociones, pensamientos y el propio proceso de pensamiento de naturaleza introspectiva; y las de carácter externo como el discurso, las acciones y las relaciones personales), presenta un inmenso potencial para ayudar a quienes padecen dificultades emocionales.
Fue la convergencia de, por un lado, las últimas teorías sobre el modo en el que actúan las terapias cognitivas y, por otro, el abordaje de la consciencia plena –en el que se perciben los pensamientos como pensamientos, como eventos del área de la consciencia, con independencia
de su contenido y su “carga” emocional, sin tratar de modificarlos, ni de reemplazarlos por otros, ni de “resolver” nada, sino más bien observándolos con un grado de ecuanimidad– el que animó a los autores a tratar de levantar un nexo entre ambas perspectivas. Este volumen
da cuenta de lo que sucedió cuando empezaron a construir dicho puente; narra el modo en el que se percataron de que las prácticas de concentración de la meditación basada en la consciencia plena, y las intenciones que se ocultaban tras ella, parecían facilitar un mayor auto-conocimiento y auto-aceptación en sus pacientes. A su vez, tales transformaciones en la concepción y comprensión parecieron lograr profundos efectos, a corto y largo plazo, sobre la salud y el bienestar, tal como lo proponen los resultados empíricos y clínicos que se plantean en este libro. Finalmente, los autores consideraron factible aplicar, de un modo creativo, su experiencia personal y sus propios conocimientos, extraídos del laboratorio, referentes a su experiencia con la meditación, junto con su profunda pericia en la terapia y ciencia cognitiva, al problema de la depresión, originando un nuevo abordaje terapéutico, a saber: la terapia
cognitiva basada en la consciencia plena (TCBCP).
La adaptación, más genérica, de un abordaje de reducción del estrés, con base en la consciencia plena, a un trastorno clínico más específico, saca partido del valor potencial de la meditación, como una práctica que se vincula con las necesidades más básicas del alma humana. Parece
accesible para muchas personas y es adoptada por una amplia variedad de sujetos. Los practicantes afirman con frecuencia que se benefician, y disfrutan, del cultivo de una mayor consciencia y auto-conocimiento, a pesar de lo doloroso que en ocasiones puede llegar a ser, debido a su autenticidad, así como a su fundamentación en una experiencia imbricada en una consciencia que no juzga. Los usuarios informan de que encuentran nuevos grados de libertad, asociados a la incipiente práctica de la consciencia plena, para enfrentarse habilidosamente al mundo y al ámbito de la propia interioridad.
Conforma mi más sincero deseo que este libro presente la consciencia plena, a los clínicos e investigadores de la comunidad de la terapia cognitiva, de un modo tal que provoque interés y entusiasmo y beneficie a las personas que padezcan una depresión. Espero que también
dé a conocer, a quienes se encuentren principalmente interesados en la consciencia plena, los recientes desarrollos en la comprensión de los procesos psicológicos que subyacen en los episodios depresivos recurrentes, debido a la utilidad de un puente perfectamente construido sobre el que puede circularse en ambos sentidos. La destacada síntesis que representa
este libro alberga la esperanza no sólo de desarrollar nuestras teorías acerca del modo en el que interactúan la cognición y la emoción, sino también de ahondar en nuestra comprensión de las capacidades humanas más inherentes para sanar y vivir la vida con una mayor esperanza,
equilibrio y felicidad.
Dr. Jon Kabat-Zinn
Centro para la Consciencia Plena en la Medicina, la Atención Sanitaria y la Sociedad.
Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts.
Introducción
La mayoría de los libros se inician con un prefacio. El problema es que muchas personas no los leen, lo cual constituye un inconveniente. En el prefacio, los autores se encuentran normalmente más relajados. Narran el modo en el que llegaron a escribir el libro –las reuniones, los problemas, y cómo fueron superados éstos. Coexisten los cálidos reconocimientos a organismos patrocinadores y colegas, junto con sentidos agradecimientos a las parejas e hijos. Después llega el primer capítulo acompañado, con frecuencia, de un evidente “cambio de temperatura” que puede durar hasta el final del libro. Aquí se presenta un clima diferente: la literatura académica, la intrincada teoría, las complejidades de la terapia. En un prefacio se nos podría haber permitido realizar todo tipo de afirmaciones personales y expresar todo tipo de dudas. Pero una vez iniciado, el libro no permite tal indulgencia; debe quedar herméticamente cerrado ante tales observaciones.
Cada uno de los autores de este volumen ha escrito textos semejantes, por lo que sabemos qué puede y qué no puede escribirse en los libros. No pretendemos condenar nuestros propios esfuerzos del pasado, pero hemos decidido que éste será un volumen diferente. Nos gustaría narrar el modo en el que llegamos a desarrollar un abordaje para el tratamiento de la depresión que era novedoso para cada uno de nosotros. Aún más, la aproximación fue fruto de nuestros intentos por descubrir un modo de abordar uno de los mayores problemas de la depresión: su tendencia a la recaída una vez que se ha sufrido alguna vez. Este volumen habla sobre cómo llegamos a creer que este abordaje de la depresión constituía un fin valioso. Por supuesto, parte de la historia gira en torno al modo en el que fuimos influidos por la literatura académica y por nuestros propios descubrimientos empíricos; cómo intentamos (una y otra vez) lograr una mejor comprensión teórica de la depresión recurrente; cómo decidimos implementar esta comprensión con algo que llegó a denominarse “terapia cognitiva basada en la consciencia plena” (TCBCP). También describe con detalle la TCBCP. Por lo tanto, no hay un prefacio; sólo una historia. Y, como todas las historias, la iniciamos desde un principio (o uno de ellos): en el verano de 1989.
El modo en el que empezamos a trabajar juntos en este proyecto puede narrarse de un modo breve y sencillo. Mark Williams y John Teasdale trabajaban juntos en la Unidad de Psicología Aplicada del Concejo de Investigación Médica en Cambridge (Inglaterra) y Zindel Segal les visitó en 1989, de camino hacia el Congreso Mundial de Terapia Cognitiva, que se celebraba ese año en Oxford. Los tres habían investigado en modelos psicológicos así como en el tratamiento de la depresión. Cada uno de nosotros iba a presentar una ponencia en el congreso: Mark Williams sobre el tema de la depresión crónica y recurrente, Zindel Segal acerca de la interacción del estrés vital y la recaída y John Teasdale sobre un nuevo y potencial modelo de interrelación de la cognición y la emoción.
La discusión, en la reunión previa al congreso en Cambridge, giró en torno a los interrogantes que planteaban las recientes investigaciones sobre la cognición y la emoción y sobre la posibilidad de aplicar los avances, en esta área, para explicar el modo en el que se combinan el
pensamiento disfuncional y las emociones negativas en la depresión, con resultados tan debilitantes. Debido, quizás, a que cada uno de nosotros perseguía diferentes líneas en la investigación de un problema común, por así decirlo, el modo en que la depresión altera el pensamiento de las personas, había mucho material por compartir. En aquella época, tanto
Mark Williams como Zindel Segal estudiaban los procesos mediante los cuales la depresión cambia la percepción de sí mismo en las personas.
Mark Williams se centraba en los diferentes tipos de recuerdos personales que acompañaban a la depresión, mientras que Zindel Segal evaluaba la autoimagen de los pacientes examinando el tiempo que precisaban para responder a información negativa y positiva sobre sí mismos. John Teasdale se estaba alejando de las medidas que se basaban en un único nivel del significado. En vez de ello, exploraba la posibilidad de que los cambios en un nivel de significado más holístico, que incluye los estados mentales globales, pudiera ser el responsable de los cambios emocionales específicos encontrados en la depresión.
Finalmente este trabajo generó un modelo de gran alcance sobre las relaciones entre la cognición y la emoción conocido como SubsistemasCognitivos Interactuantes. Es interesante que nuestras conversaciones se centraran básicamente en los mecanismos que se situaban tras los cambios en el pensamiento y la emoción que acompañaban a la depresión. No dirigíamos nuestra atención al tratamiento de la depresión debido a que a finales de los años 80 ya existían una serie de tratamientos psicológicos cuyos efectos se equiparaban a los de la medicación antidepresiva. En esos momentos, investigar más sobre el modo de ayudar a las personas con depresión parecía poco productivo en términos de descubrimientos novedosos. En vez de ello, centramos nuestro interés en el modo de predecir mejor qué personas presentaban una mayor probabilidad de deprimirse nuevamente una vez recuperados de un episodio depresivo. La literatura académica era vacilante. Algunos estudios pioneros parecían sugerir que aquellos sujetos que, tras la recuperación, continuaban manteniendo ciertas actitudes acerca de sí mismos y el mundo, eran los que se deprimirían con mayor probabilidad. Ejemplos de ello incluían las
creencias de “Si no me desempeño igual de bien que los demás, significa que soy un ser humano inferior” o “Mi valor como persona depende en gran medida de lo que los demás piensen de mí”. Tales creencias, o supuestos, se consideran facilitadores de la depresión, en gran medida porque vinculan la autoestima de la persona con eventos, significativos o no, que con frecuencia se escapan a su control. Fue desarrollado un cuestionario denominado “Escala de Actitudes Disfuncionales” para evaluar el grado en que la gente mantenía tales creencias.
Los investigadores fueron descartando, cada vez en mayor medida, el rol de estas actitudes en la recaída. Subrayaban que los pacientes que todavía mantenían este tipo de creencias al finalizar la terapia podrían no encontrarse recuperados del todo, de modo que eran más proclives a recaer. En efecto, varios estudios mostraban que los pacientes que verdaderamente se habían recuperado, de modo que su humor depresivo se encontraba al nivel medio de la población general, no mostraban evidencia de este tipo de pensamientos. Sus puntuaciones en la Escala de
Actitudes Disfuncionales fueron normales a pesar del hecho de que sabíamos que estas personas eran muy proclives a deprimirse de nuevo.
¿En qué medida podría demostrarse que estas personas eran vulnerables? Seguimos debatiendo esta cuestión en el presente y posteriormente añadiremos más al respecto. En cualquier caso, el congreso de Oxford finalizó con la promesa de mantenernos en contacto, y volvimos a nuestras instituciones académicas. Dos años después, en 1991, surgió la oportunidad de reunirnos de nuevo para centrarnos en las mismas cuestiones. David Kupfer, que dirigía el grupo de investigación de psicobiología de la depresión en la Fundación John D. y Catherine MacArthur, había solicitado a Zinder Segal que desarrollara una versión “de mantenimiento”, centrada en la terapia cognitiva, para su empleo con pacientes depresivos, una vez que éstos se hubieran recuperado de su episodio agudo. La terapia de mantenimiento ofrecía un modo de continuar el tratamiento en individuos recuperados pero con riesgo de recaer. Constituía una terapia impartida con menos frecuencia que la clásica y apoyaba, en los pacientes anteriormente deprimidos, el empleo de habilidades para identificar y manejar problemas que, en caso de ignorarse, podrían provocar una depresión.
David Kupfer y Ellen Frank acababan de publicar un estudio pionero sobre la terapia interpersonal de mantenimiento. ¿Podría desarrollarse de un modo similar una versión de mantenimiento de la terapia cognitiva? Zindel, quien dirigía la unidad de terapia cognitivo conductual en el Instituto Clarke de Psiquiatría, contactó con Mark Williams (quien había dejado Cambridge para ocupar la cátedra de psicología clínica en la Universidad de Gales en Bangor) y John Teasdale para discutir la posibilidad de trabajar juntos en tal proyecto. Nuestra primera reunión fue en Toronto, en abril de 1992. Las notas de esa reunión perfilaron cuál sería la apariencia de esa terapia cognitiva de mantenimiento.
No guardan parecido alguno con la aproximación que describimos en este libro. En los años siguientes nos desviaríamos radicalmente de la versión de la terapia cognitiva en la que habíamos sido entrenados cada uno de nosotros. Tal como explica la primera parte de este volumen, nos desvinculamos en un inicio del camino añadiendo un componente en entrenamiento de la atención y, después, descartamos el marco “terapéutico” para trabajar más de lleno en un abordaje basado en la consciencia plena que enfatizaba el mantenimiento en la consciencia de los pensamientos y las emociones en vez de intentar cambiarlos. El proceso mediante el cual se llegó, finalmente, a una integración de los principios básicos de la terapia cognitiva con la practica sostenida de la consciencia plena, constituye la parte más larga de la historia y nos esforzaremos por narrarla a continuación.
Comenzaremos describiendo los antecedentes de la propia depresión. No nos cabe ninguna duda de que, desde un inicio, la depresión fue considerada uno de los problemas más apremiantes en el campo de la salud mental. ¿Cómo era la situación a finales de los 80 y qué nuevas perspectivas surgieron? Veremos que las concepciones sobre la depresión fueron cambiando, pasando de constituir un episodio agudo a convertirse en un trastorno crónico y recurrente. Los gestores sanitarios comenzaron a percatarse de que la depresión amenazaba con convertirse en una de las principales “enfermedades” del siglo XXI, exigiendo nuevas respuestas.
Sobre los autores
Reconocimientos
Prefacio
Introducción
Parte I
EL DESAFÍO DE LA DEPRESIÓN
1. Depresión: el alcance del problema
2. Cognición, estado de ánimo y naturaleza de la recaída depresiva
3. Desarrollando la terapia cognitiva basada en la consciencia plena
4. Modelos de mente
Parte II
LA TERAPIA COGNITIVA BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA
5. El programa de ocho sesiones: método y justificación
6. Piloto automático
7. Enfrentando los obstáculos
8. Consciencia plena de la respiración
9. Permaneciendo presente
10. Permitir/dejar ser
11. Los pensamientos no son los hechos
12. ¿Cómo puedo cuidar mejor de mí mismo?
13. Empleando lo aprendido para afrontar los futuros estados de ánimo
Parte III
EVALUACIÓN Y DISEMINACIÓN
14. La terapia cognitiva basada en la consciencia plena llevada a juicio
15. Yendo más a fondo: lecturas, páginas web y direcciones para profundizar
Epílogo
Bibliografía
Sobre los autores
El Dr. Zindel V. Segal es titular de la cátedra Morgan Firestone de Psicoterapia en la Universidad de Toronto. Es el director de Terapia Cognitivo-conductual en el Centro para el Tratamiento de Adicciones y Salud Mental, así como profesor de psiquiatría y psicología de la
Universidad de Toronto. También dirige el programa de psicoterapia del Departamento de Psiquiatría. El Dr. Segal es miembro fundador de la Academia de Terapia cognitiva. Entre sus publicaciones se incluye Cognitive Vulnerability to Depression (coautor junto con Rick E. Ingram y Jeanne Miranda, 1998).
El Dr. J. Mark G. Williams es profesor de psicología clínica de la Universidad de Gales, Bangor, desde 1997. Dirige también el Instituto Universitario de investigación médica y social. Con un amplio historial de publicaciones, entre sus obras más recientes se incluyen The Psychological Treatment of Depression (1992), Cognitive Psychology and Emotional Disorders
(coautor junto con Fraser Watts, Colin MacLeod y Andrew Mathews, 1997) y Cry for Pain: Understanding Suicide and Self-Harm (1997). Es miembro fundador de la Academia de Terapia Cognitiva.
El Dr. John D. Teasdale ha investigado sobre los modelos cognitivos y los tratamientos de la depresión durante más de 20 años. Detenta un cargo de científico especial en la unidad de neurociencias del Consejo de Investigación Médica de Cambridge, Inglaterra. Es socio de la Academia Británica, de la Academia de Ciencias Médicas y miembro fundador de la Academia de Terapia Cognitiva. El Dr. Teasdale recibió, en 1990, el galardón al mérito científico otorgado por la Asociación Americana de Psicología.
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